Liigne võrdsus röövib vastutuse

Tervisejuhtimise viimase kursuse tudengina mõtisklen tihti, milliseks kujuneb minu panus meie tervisesüsteemi. Millised on minu võimalused? Kas mõnel minu ideel võiks olla jumet ka praktikas? Ühesõnaga on kolme kooliaasta jooksul minu käe all valminud loendamatu hulk esseesid, analüüse, seminaritöid ja ettekandeid. Mõni mõte nendest töödest on mulle endale aga nii südamelähedaseks saanud, et kurb oleks teda ainult koolitööks jätta. Minu tänane mõtisklus keerleb meie tervisesüsteemi rahastamise ümber. Usun, et minu idee taga peitub revolutsioon :) Aga miks ka mitte üks võimalik stsenaarium, mida ühel heal päeval tuleb rakendada. 

Hiljuti juhtusin lugema Tommy Hellsteni raamatut "Ohustatud inimene", mis minu ideed ilmekalt toetab. 

Võrdõiguslikkuse eest peetavas võistluses pööratakse enam tähelepanu inimõigustele, mis on iseenesest tähtis teema meile kõigile. Aga täiskasvanuks olemise juurde kuulub ju ometi ka vastutus. Kohustused ja vastutus on samuti üksikisiku õigused. Vastutus ja kohustused on tihedasti seotud inimese väärikustundega. Inimese eneseväärikus tõuseb sedamööda, kuidas ta suudab iseendast lugu pidada. Endast lugupidamise eeldused nõrgenevad, kui üksikisik jääb teda puudutavates asjades lootma ühiskonna vastutusele nagu väike laps. Täiskasvanu hea käekäik ei põhine enam sellel, et ta saab kõik tasuta ja ilma omapoolse jõupingutuseta. Sellepärast ei suurenda nn heaoluühiskond ilmtingimata inimese heaolu. (Hellsten, Ohustatud inimene, 2012, 87)

Olen Hellsteniga ühel meelel - ühiskond, kes püüab vastutada kõigi heaolu ja võrdsuse eest, ei motiveeri üksikisikut piisavalt iseenda elu, otsuste ja tegevuse eest vastutama. Tervisesüsteemi kontekstis tuleb see eriti ilmekalt esile. Me püüame süsteemi halvustada küll väikese rahastatuse läbi, küll kompetentsi puudumise läbi. Kas me aga oleme kordki mõelnud kui palju me ise omaenda tervisesse panustame? Süsteemi on kerge süüdistada kreemikooki teleka ees mugides või absurdseid põhjendusi otsides, miks me igapäevaselt ei liiguta ennast või lihtsalt vähem ei söö. Alati on süüdi mingi süsteem, mingi müstiline keegi. Võibolla liigne võrdsuse printsiip toidab ikkagi ainult omavastutuse vähenemist?

Selleks, et ka asjasse mittepuutuvad aru saaksid, millest ma nüüd jutustama hakan, võtan kokku meie ravikindlustussüsteemi põhiidee, mis rajaneb solidaarsusel, piiratud omaosalusel ja ravikindlustushüvitiste võrdse kättesaadavuse põhimõttel. Allpool kirjeldan ma ilmekalt, miks ma usun, et see süsteem pole jätkusuutlik ning ei taga üksikisiku piisavat motiveeritust. 

Eesti tervisesüsteemi rahastatakse peamiselt palgalt makstava sihtotstarbelise sotsiaalmaksu kaudu. Umbes kaks kolmandikku tervishoiu kogukuludest kaetakse sotsiaalmaksust, ligi kümnendik mujalt riigieelarvest ja pisut alla veerandi patsientide omaosalusena. (Thomson, S. jt, Võimalused Eesti tervisesüsteemi rahalise jätkusuutlikkuse tagamiseks, 2010, 1.) Tervisesüsteemi jätkusuutlikkuse seisukohalt on oluline leida tasakaal tulu- ja kulubaasi vahel.

Eesti ravikindlustussüsteem põhineb solidaarsusel, piiratud omaosalusel ja ravikindlustushüvitiste võrdse kättesaadavuse põhimõttel. Iseenesest tagab see süsteem enamikule (ca 95% elanikkonnast) raviteenuste kättesaadavuse sõltumata sissetulekutest ja staatusest ühiskonnas, samas võib selline mudel tekitada olukorra, kus kindlustatute enda panus tervise hoidmisele ja säilitamisele on märkimisväärselt madal. Tervise Arengu Instituudi poolt 2010 aastal läbiviidud Eesti täiskasvanute tervisekäitumuse uuringu kohaselt oli Eesti elanikkonnast 31,7% ülekaalulisi, mis on suureks ohuallikaks inimese tervisele ja koormab tervisesüsteemi. Eesti Konjuktuuriinstituudi 2012. aastal avaldatud andmete kohaselt tarbisid eestlased 2011. aastal 11,2 l absoluutalkoholi elaniku kohta, kusjuures Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) hinnangul toob juba üle 6 liitri puhta alkoholi tarbimine elaniku kohta aastas kaasa tõsise kahju rahva tervisele. Need on vaid üksikud faktid tõestamaks, et elanike panus tervise säilitamisele on madal.  Seega julgen väita, et kindlustuskaitse senine ulatus ja ülesehitus ei motiveeri kindlustatuid piisavalt oma tervise eest hoolt kandma.

Kuna tervisesüsteemi jätkusuutlikkus on suures osas ülesehitatud tulude ja kulude omavahelise tasakaalu leidmisele, tuleb lisaks tulubaasi suurendamise võimalustele leida ka võimalusi kulubaasi vähendamiseks. Siinkohal tasub kaaluda lisaks inimestele hüvitatavate tervishoiuteenuste valiku vähendamisele ka riskikoefitsentide rakendamist kindlustatutele vastavalt nende tervisekäitumisele st. kui kindlustatu riskikoefitsent suureneb tema enda terviskäitumisest tingitud faktorite tõttu, on ta kohustatud tervishoiuteenuste kulusid osaliselt ise kandma. Mõistan, et selline ettepanek ohustab põhimõtet, et tervishoiuteenuste kättesaadavus peab sõltuma vajadusest, mitte maksevõimest, kuid süsteemi jätkusuutlikkuse seisukohalt on inimeste terviskäitumine seotud vajadustega tervishoiuteenuste järele.

Tervisejuhtimise eriala tudengina on minu prioriteediks rahvatervise valdkonnas ennetustöö tõhustamine ning elanikkonna terviskäitumise parendamine. Tuginedes varasemate loengute materjalidele ja õpitule,  leian, et Eesti tervisesüsteem tervikuna keskendub liigselt tagajärgede likvideerimisele. Viimasel kümnel aastal on valdkonniti panustatud ka ennetustööle (HIV ennetus, emakakaelavähk, rinnavähk), kuid ennetustegevuse liigne projektipõhisus on jätkusuutlikkuse seisukohalt ebaefektiivne. Ennetustöö efektiivsuse seisukohalt on oluline suurendada esmatasandi rolli tervisesüsteemis tervikuna. Eesti üldarstiabisüsteem toetub perearstidele ja pereõdedele. Sotsiaalministeeriumi ülesandeks peab olema suurendada perearstide koordineerija rolli, mis tähendaks, et perearst juhiks patsienti tervissüsteemis tervikuna. Perearstide suurest töökoormusest räägitakse ammu, mistõttu on vajadus perearstisüsteemi ülevaatamise, arengukavade koostamise ja nende integreerimisele teiste tervisesüsteemi arengukavadega.

Lõpetuseks julgen väita, et jätkusuutlikkuse seisukohalt ei pruugi pragune põhimõte, mille kohaselt tervishoiuteenuste kättesaadavus sõltub vajadusest ja kindlustatute võrdusest, olla parim eesmärk. Ministeeriumi tasandil peab olema väljatöötatud tervisesüsteemi tegelik eesmärk ja visioon, mis toetaks elanikkonna tervist ja pikendaks maksimaalselt täisväärtuslikku elu kogu elueaga võrreldes.  

Pika jutu lühike kokkuvõte oleks see, et inimene, kes ise ei vastuta oma tervise ja tervisekäitumise eest, ei saa võrdsetel alustel tarbida raviteenuseid isikuga, kes oma tervisesse panustab. Oletame, et patsiendiks on 55 aastane rasvunud suitsetav ja alkoholi liigtarbiv meesterahvas, kellel on juba mitmes kord kõrge vererõhuga haiglasse sattuda. Ühel korral on arstid ta päästnud infarktist. Tervisesüsteem püüab talle tagada võrdsetel alustel arstiabi, samas kui ta ise ei hooli enda tervisest üldsegi. Samal ajal võib aga teenuseta jääda tervislike eluviisidega noor meesterahvas, kellel on kaasasündinud diabeet. See on karm mõttekoht kogu ühiskonnale, sest hävitab senise humaansuse alustalad. Samas liigne humaansus, võrdsus, usk ühiskonna päästevõimesse, on üksikisikult võtnud vastutuse ja kohustuse oma elu eest ise hoolt kanda.